www.kantuev.ru
 

У доктора Кантуева


Кантуев Олег Иванович - психиатр-психотерапевт, нарколог, невролог.
Врач - высшей категории. Стаж более 25 лет. Член ННО России. Кандидат медицинских наук.
Судебно-психиатрический эксперт.

ЕСЛИ НАРУШЕН СОН

Что такое - нарушение сна?

Нарушения сна проявляются бессонницей или, наоборот, повышенной сонливостью. Они могут быть следствием поражения мозга, вызванного нарушением кровообращения или проявлением депрессивного состояния. В первом случае, особенно в остром периоде инсульта, выраженные нарушения сна свидетельствуют о тяжести поражения и менее благоприятном прогнозе.

Нормальная продолжительность сна у разных людей сильно варьирует - от 4-5 часов, до 10-12. Т.е. существуют здоровые короткоспящие и долгоспящие люди. Основным показателем нормы сна является чувство отдыха после него. Если же этого не происходит, то можно говорить о нарушении цикла сон-бодрствование. 

Патологическое увеличение продолжительность сна (гиперсомния) может быть при ряде заболеваний, в том числе эндокринных, неврологических, ревматологических. Однако, наиболее часто гиперсомнии встречаются как проявление депрессий. Так называемые, сезонные депрессии характеризуются увеличением продолжительности ночного сна. После пробуждения человек не чувствует себя отдохнувшим, а в течение дня беспокоит сонливость, повышенный аппетит к сладкому. Гиперсомнии могут сочетаться с раздражительностью, беспричинной тревогой, болями в мышцах, что так же характерно для депрессий. 

Укорочение сна, или инсомнии, встречаются чаще гиперсомний. Они могут быть нескольких видов, в зависимости от того, какой отрезок сна нарушен: 

- засыпание (пресомническая бессонница) 
- пробуждение (постсомническая) 
- период сна между ними (интрасомническая). 

Все эти виды инсомний могут встречаться как при психических (неврозы, депрессии, наркомании, алкоголизм), так и телесных заболеваниях (эндокринные, хронические заболевания печени и почек, хронические болевые синдромы, кожные заболевания, остеохондроз позвоночника). 

Расстройства засыпания, как правило, связаны с тревожными явлениями и повышенной эмоциональной возбудимостью. Возникающее желание спать улетучивается. как только больные оказываются в постели, возникают тягостные мысли и воспоминания, усиливается двигательная активность и стремление найти удобную позу. 

Возможно усиление имевшегося днем кожного зуда или боли. Нередко формируется страх, связанный с наступлением сна, приобретающий навязчивый характер. Если засыпания у здорового человека происходит в несколько минут (3-10 мин), то у больных оно затягивается до 30-40 мин, а иногда и более. 

Интрасомнические расстройства проявляются ощущением недостаточной глубины сна, частыми пробуждениями и трудностями засыпания после них. Утром сон кажется недостаточным, или даже может возникать ощущение поной бессонницы ночью, хотя объективно количество времени во сне может быть 6-7 часов. Пробуждения посреди ночи обусловлены как внешними (прежде всего звуки, при поверхностном и тревожном сне), так и внутренними факторами (ночные страхи, вегетативные сдвиги в виде нарушения дыхания, тахикардии или позывов к мочеиспусканию во время сна). Все эти факторы могут пробуждать и здоровых людей. однако у больных инсомнией пробуждение происходит намного проще, а процесс засыпания после такого эпизода пробуждения затруднен. 

Постсомнические бессонницы проявляются в раннем пробуждении. Как правило, они связаны с появляющейся в ранние утренние часы тревогой, и встречаются при неврозах и депрессиях. Сон не приносит чувства отдыха, а пробуждение, не смотря на немотивированную тревогу, "сонное" - т.е. характеризуется невозможностью быстро включиться в активную деятельность, апатией и сниженным настроением. 


При каких заболеваниях возникает нарушение сна:


Нарушения сна разнообразны. В соответствии с Международной классификацией заболеваний нарушения сна классифицируют следующим образом: 

- Нарушения засыпания и продолжительности сна (инсомнии).
- Чрезмерная длительность сна (гиперсомния).
- Нарушения цикла сон-бодрствование.
- Сонные апноэ.
- Нарколепсия и катаплексия.
- Другие нарушения сна.
- Нарушения сна, неуточненные.

Причины повышенной сонливости (гиперсомнии):

- Физическое, умственное или эмоциональное переутомление; прием седативных, антиангинальных, противосудорожных препаратов, алкоголя; состояния в период реконвалесценции после инфекционных болезней.
- эпидемический энцефалит.
- Неврастения, депрессии различной породы, астенический синдром при хронических болезнях.
- Нарколепсия, синдром периодической спячки при поражении гипоталамической области.
- Грубое поражение гипоталамо-мезенцефальной области опухолью мозга, воспалительным процессом (эпидемический энцефалит); интоксикация организма

Причины бессонницы:

- Эмоциональный стресс, смена привычной обстановки засыпания, кратковременные соматические болезни, болевые ощущения.
- Функциональные расстройства нервной системы, климакс, депрессии, возникновение болезней, длительные болевые ощущения, эпидемический энцефалит.
- Затянувшееся невротическое состояние, органическое поражение гипоталамо-мезенцефальной области, хронические соматические болезни, старческая бессонница.

Причины извращение ритма сна (сонливость днем из-за нарушенного ночного сна):

- Компенсаторно при длительной бессоннице, синдром Пиквина при поражении гипоталамо-гипофизарной области (ожирение, беспокойный ночной сон из-за нарушения ритма дыхания, интенсивный храп и "легочное сердце")

Парасомнии, лечение нарушений сна.


Термин «парасомния» применяется в отношении широкого круга расстройств, связанных со сном. Данные поведенческие реакции и переживания, обычно возникающие во время сна, в большинстве случаев носят редкий и легкий характер. Однако временами они могут возникать достаточно часто или становиться настолько беспокоящими, что требуется медицинская помощь.

Что такое расстройства пробуждения? Наиболее распространенными среди парасомний являются «расстройства пробуждения», которые включают: пробуждения в состоянии замешательства, снохождение (сомнамбулизм), ночные ужасы. Эксперты полагают, что различные расстройства пробуждения связаны между собой и имеют некоторые общие характеристики. По существу, они возникают, когда человек находится как бы в смешанном состоянии: одновременно в состоянии  сна и бодрствования, и часто развиваются во время наиболее глубоких стадий сна без сновидений. Спящий  человек достаточно пробужден, чтобы выполнять сложное поведение, но остается спящим и не осознает или не способен запомнить свои действия.      

Парасомнии часто встречаются у детей и обычно не свидетельствуют о значимых психиатрических или психологических проблемах. Данные расстройства имеют тенденцию  носить семейный характер и могут значительно усиливаться, когда ребенок  сильно утомлен, лихорадит или принимает определенные лекарственные препараты. Они могут возникать во время периодов стресса и могут усиливаться и уменьшаться в «хорошие» и «плохие» недели.

Пробуждения в состоянии замешательства. Пробуждения в состоянии замешательства -  наиболее обычное явление среди новорожденных и малышей, но могут наблюдаться и у взрослых людей. Эти эпизоды могут начинаться с крика и метания в  постели. Спящий человек  производит впечатление проснувшегося,  выглядит сконфуженным и расстроенным, но не восприимчив к попыткам его успокоить. Очень трудно разбудить человека, находящегося во власти парасомнического эпизода. Пробуждение в состоянии замешательства может продолжаться полчаса, обычно заканчивается, когда возбуждение угасает, и человек, кратковременно проснувшись, хочет снова заснуть.

Снохождение. Данное расстройство обычно наблюдается у детей старшего возраста и может варьировать от простого подъема с постели и ходьбы в спальне до продолжительных и сложных действий, таких как переход в другую часть дома и даже выход на улицу. Иногда человек, ходящий во сне, что-то говорит, но что  конкретно - трудно понять. Во время эпизодов снохождения иногда возникает сложное поведение (например, передвигание мебели), но эти действия обычно бессмысленные. Хотя повреждения при данном расстройстве во время снохождения наблюдаются редко,  лица с данным расстройством могут поставить себя в потенциально неблагоприятные условия, такие как выход на улицу в одежде для сна в зимнее время. Простые меры предосторожности могут повысить безопасность.
В большинстве случаев нет необходимости в лечении. Следует объяснить ходящему во сне и его родственникам, что эти явления редко связаны с наличием серьезных медицинских или психиатрических проблем.  У детей с возрастом частота событий имеет тенденцию убывать, хотя изредка они могут сохраняться во взрослом возрасте или даже проявиться в этом периоде жизни.

Прием пищи во сне. Редкой вариацией снохождения является связанный со сном прием пищи. Это расстройство проявляется повторяющимися эпизодами приема пищи во время сна, без осознания происходящего. Прием пищи во сне может повторяться достаточно часто и привести к значительному повышению веса тела. Хотя это расстройство поражает оба пола и все возрастные группы, оно наиболее часто наблюдается у молодых женщин.

Ночные ужасы. Это экстремальные и драматические расстройства пробуждения, наиболее мучительные для своих жертв.  Ночные ужасы часто начинаются с «холодящего кровь» вопля или громкого крика и могут проявляться симптомами, которые свидетельствуют о чрезмерном ужасе (расширенные зрачки, частое дыхание, учащенное сердцебиение, потоотделение и чрезмерная взволнованность). Во время эпизода ночного ужаса человек может выскочить из кровати, бегать по комнате или даже выбежать из дома. В случае неистового поведения,  спящий может нанести повреждения  себе и окружающим.
Эти эпизоды расстраивают и пугают окружающих. Однако, спящий не осознает сути происходящего и не помнит об этом при пробуждении.
В отличие от типичных ночных кошмаров и плохих снов, ночные ужасы обычно не ассоциируются с яркими сновидениями, которые обычно вспоминаются при пробуждении.

Как оценивают расстройства пробуждения?  

В случае  появления расстройств пробуждения в детском возрасте медицинское обследование, скорее всего, не потребуется. Вам, однако, следует проконсультироваться у лечащего врача, если при расстройстве сна  у ребенка возникают: 1) потенциально опасное поведение, такое как  неистовство или  возможность нанесения повреждений; 2) чрезмерное  беспокойство других домочадцев; 3) избыточная сонливость в дневное время. В этих случаях показана консультация в сомнологическом центре.
Поскольку в зрелом возрасте  расстройства пробуждения относительно редки, взрослые лица, страдающие этими расстройствами, должны обращаться за медицинской консультацией. В некоторых случаях данные расстройства могут провоцироваться другими состояниями, как например, апноэ сна,  изжога, периодические движения конечностей во время сна. Специалист по проблемам сна должен оценить поведение пациента, историю заболевания и только после этого назначается лечение нарушений сна.

Лечат ли расстройства пробуждения?

Должны быть предприняты простые меры предосторожности для обеспечения безопасности людей, страдающих расстройствами пробуждения. Освобождение спальни от препятствий, надежное закрытие  окон, сон на полу, установка блокираторов или сигналов тревоги на окна и двери может дать дополнительную степень безопасности для человека, страдающего этими расстройствами, и членов семьи.
В достаточно тяжелых случаях, когда расстройства пробуждения ведут к повреждениям или сопровождаются   насильственным, чрезмерным приемом пищи или мешают другим, может быть назначено лечение парасомнии. Лечение нарушений сна включает назначение лекарственных препаратов или модификацию поведения с помощью гипноза или релаксирующих умственных представлений.

Какие еще бывают парасомнии?

Хотя в подавляющем большинстве случаев связанное со сном сложное поведение и переживания обусловлены расстройствами пробуждения, некоторые другие состояния во время сна могут пугать и расстраивать тех, кто их испытывает.

Гипнагогические галлюцинации и паралич сна.  Гипнагогические  галлюцинации – эпизоды сновидений, возникающих в период  бодрствования и обычно предшествующие засыпанию. Эти сновидения могут пугать, поскольку место действия  отражает реальность (например, спальню), а содержание сновидений  -  часто угрожающее.
Паралич сна – возникшее при пробуждении (обычно после снов) ощущение, что мышцы тела (за исключением участвующих в дыхании и двигающих глаза) парализованы. Гипнагогические галлюцинации и паралич сна могут сочетаться. Они часто возникают у лиц с нарколепсией, но могут также наблюдаться при  других состояниях, например, у лиц с депривацией сна. Хотя эти явления пугают людей, они не наносят вреда их физическому здоровью.

Ночные припадки. Эти припадки возникают только во время сна и заставляют  пациента кричать, прохаживаться или суетиться около кровати, ругаться или упасть с кровати.  Подобно другим припадкам, их обычно лечат с помощью лекарственных препаратов.

Нарушение поведения во время сна с быстрыми движениями глаз (REM-сна).  В норме во время REM-сна парализованы все мышцы, за исключеним дыхательных. У некоторых людей, обычно пожилых мужчин, отсутствующая или неполная парализация мышц позволяет «проигрывать» сновидения. Поведение, связанное со сновидениями, может быть буйным и привести к травмированию жертвы или партнера по сну. В отличие от лиц, которые страдают ночными ужасами, пациенты будут вспоминать яркие сны. Нарушение поведения во время  REM-сна можно контролировать с помощью лекарственных препаратов.

Старты сна.  Большинство людей испытывали обычный «моторный» старт сна: неожиданное, часто сильное, подергивание всего тела перед тем, как заснуть. Наблюдаются и другие формы старта сна. «Визуальный старт сна» – ощущение слабого света, исходящего изнутри  глаз или головы. «Звуковой старт сна» - громкий хлопающий звук, который, кажется, исходит изнутри головы. Подобные явления безобидны, но могут напугать человека.

Скрежет зубами (бруксизм). Скрежет зубами во время сна наблюдается очень часто и существует мало доказательств того, что он связан с какими-либо значимыми медицинскими или психологическими проблемами. В тяжелых случаях ротовые приспособления могут помочь уменьшить риск повреждения зубов.

Расстройство сна с ритмическими движениями. Эти состояния, наиболее часто наблюдаемые у маленьких детей, могут возникать и у взрослых лиц. Они проявляются в виде повторяющихся ударов или вращения головой, качания тела. Человек может также стонать или напевать мелодию. Маловероятно, что расстройства сна  с ритмическими движениями обусловлены  медицинскими или психологическими проблемами. В тяжелых случаях данных расстройств может быть эффективна поведенческая терапия.

Разговоры во сне (сомнилоквия). Разговоры во сне – нормальный феномен, не представляющий угрозы физическому  или психическому здоровью.

Когда необходимо лечение нарушений сна?

Поскольку большинство парасомний обусловлено расстройствами пробуждения, которые не несут угрозы здоровью человека, то медицинского обследования и лечения   обычно   не  требуется.
 
Обратиться к врачу  следует в следующих случаях:

• при парасомнии отмечается буйное поведение, способное привести к травматизации пациента;

• поведение при парасомнии существенно нарушает жизнь домочадцев; 

• парасомния сопровождается избыточной дневной сонливостью.

Где следует искать помощи?

Незначительные проблемы со сном могут быть обсуждены с лечащим врачом, который,  проконсультируется у специалиста по проблемам сна (врача - сомнолога). Однако, вследствие сложной натуры некоторых парасомний, для правильной диагностики требуются экспертная клиническая оценка и мониторирование в лаборатории сна большого количества физиологических показателей во время сна. Эти мероприятия должны проводиться врачом невропатологом - сомнологом, имеющим опыт в подобных случаях.
В большинстве случаев клинически выраженных парасомний основная их причина может быть идентифицирована и эффективно пролечена комплексной нейро-метаболической и психотерапевтической программой, под контролем опытного врача психотерапевта - психиатра .